Dr. Thomas Owens
Publicado originalmente en la Revista Lotería, No. 360, junio de 1986
El siglo pasado, escribe lall McWhinney, fue el siglo de la práctica general de la medicina, el siglo del médico general de cabecera. Este siglo se ha transformado en el siglo de la especialidad y los especialistas médicos, de la tecnología médica y de la medicina sofisticada y cientifista de los grandes centros hospitalarios.
Pero como respuesta a esta compartimentación y deshumanización se insinúa hace unas dos décadas una corriente innovadora de reubicación de la medicina de cabecera, del médico general de confianza, del médico que se ha de llamar médico de familia, médico integral general y médico personal de cabecera.
Esta transformación o metamorfosis, como dice Pisacano, de la práctica general tradicional ha sido mayormente un fenómeno americano, con un origen aparente en la creación de la Academia Americana de Medicina General en 1947 ya que esta es la semilla que produce una identificación de la práctica general como una disciplina y una especialidad médica.
Ya en 1919, dos años después de surgir la colegiatura de la especialidad de oftalmología en Norteamérica, fue presentada a la Asociación Médica Americana la solicitud formal de creación del médico de familia y fue negada. Posteriormente Peabody, en 1923, indica que ya existía la preocupación de que el médico general se transforme en un simple repartidor de pacientes, un agente de negocios de los especialistas.
No es sino en 1966 en Canadá y en 1969 en los Estados Unidos cuando se crean los programas educativos de postgrado para este nuevo médico de tipo integral, de cuidados continuados, de atención completa, que denominaron médico familiar.
Geyman indica, y cita a Herodoto, que en el valle del Nilo, veinte siglos antes de Cristo, ya existían médicos para los ojos, los dientes y los intestinos, de manera que «la especialización» es sumamente arcaica en la historia de la medicina, pero la verdadera revolución en la misma se produce a partir del informe Flexner de 1910.
Emerge la medicina de familia como una respuesta a la superespecialización y despersonalización médica. Tiene sus orígenes en el médico práctico general naturalista europeo, quien desde sus orígenes se distingue como un clínico general que aparece como versión moderna del apotecario, a diferencia del cirujano, el mister, no el doctor, originado por el barbero.
Ian McWhinney se desarolla como médico general en el área rural de Inglaterra donde adquiere toda la experiencia de la medicina de cabecera tradicional; luego se traslada al Canadá donde vierte todo su saber y su intelecto en sentar las bases intelectuales de la medicina de familia y dirige el Departamento de Medicina Familiar de la Universidad de Western Ontario. Muchas de las bases doctrinales que hacen de la Medicina Familiar una disciplina médica son originadas por McWhinney.
McWhinney inicia sus disertaciones con su clasificación de las dos teorías clásicas que explican la enfermedad: la teoría ontológica, reduccionista, basada en el modelo cartesiano y en la biología de Linneo, Bretouneau, Pasteur y Koch y la teoría holística, integrante, humanística.
La primera, tradicional, cientifista, centra la medicina en la biología, en el fenómeno observable, en el laboratorio, mientras que la segunda, que debe ser la más ecuánime y completa, incluye los aspectos biológicos pero asimismo el contexto cultural, ecológico, social y espiritual.
Parece haber una serie de evidencias que favorecen la teoría holística del origen de la enfermedad, entre otras, aquella que dice que las enfermedades no se distribuyen en forma homogénea dentro de una comunidad, que los cambios o el stress social se relacionan con ciertas etiologías nosológicas, que componentes sociales alternan la susceptibilidad del ser y su habilidad para recuperarse, que parece no haber relación directa entre el cambio social y el disturbio emotivo, y finalmente, que el enfoque holístico (del griego holos o total) tiene unas raíces profundas que proviene de los médicos brujos de nuestros antepasados.
En base a la teoría holística se puede muy bien definir la diferencia entre enfermedad y padecimiento, en donde enfermedad es una entidad clínica aislada, objetiva, mientras que padecimiento es la reacción subjetiva, la sintomatología propia, la dimensión psicosocial. Aquí entra en juego la la artesanía, la tecnología y el arte de la medicina, ya bien instituidos en el práctico general tradicional europeo la mayor parte de cuyos contactos médico-paciente son a nivel primario, con un médico artesano, quien conoce y práctica habilidades propias, a veces innatas, que refuerzan la diada médico-paciente, un médico tecnólogo quien domina un número de destrezas propias y un médico artista, humanista, quien, para McWhinney, tiene esa capacidad de definir la experiencia de su paciente al sensibilizar sus sentimientos e integrar ese sentido con otros datos subjetivos y objetivos que permitan comunicar su comprensión al enfermo.
La tradición del médico general inglés, definida el siglo pasado, se basa en un médico de cabecera científico y humano quien conoce a sus pacientes y es intuitivo e investigador. Pickles y Maekcnzie son el prototipo original de los mismos, el primero gran investigador sobre la enfermedad infecciosa en el campo y uno de los padres de la epidemiología; el segundo, estudioso profundo de sus pacientes cardíacos, ahora considerado como uno de los padres de la cardiología.
La tradición continúa en la práctica general contemporánea; en la doctora Catalina Dalton, de renombre mundial por su estudio del síndrome de tensión premenstrual de la mujer; en el doctor Tudor Hart de Gales con sus más de doscientos trabajo sobre epidemiología comunitaria; en el Dr. John Fry con sus trabajos magistrales y su texto en los cuales vierte sus experiencias de una vida de entrega a sus pacientes, y en Ian McWhinney como el eslabón entre el viejo y el nuevo mundo, entre la medicina general y la medicina familiar.
McWhinney dice que la medicina general, en la actualidad Medicina Familiar, es una verdadera disciplina médica si como disciplina se entiende la dimensión académica, filosófica e intelectual de una especialidad médica. Para ser disciplina, la medicina familiar cumple con los requisitos de tener un campo único de acciones, un cuerpo definido de conocimientos, un área activa de investigación y un adiestramiento riguroso, completo y rígido.
Esta disciplina, para McWhinney, cumple con creces estos requisitos y se afianza como una nueva alternativa para los médicos quienes no vislumbran una identidad específica y propia para su quehacer profesional. Este médico familiar de McWhinney proveerá servicios en la atención médica primaria como la verdadera base de la pirámide de salud. Los aspectos que caracterizan esta atención médica serán, en primer lugar, el hecho de que la consulta se asemejará al patrón comunitario, a saber, habrá una alta incidencia de enfermedad pasajera, como lo constata el modelo de Carmichael, habrá una alta prevalencia de pacientes con trastornos crónicos y también una alta incidencia de enfermedades de orden emotivo. En segundo lugar se presentarán bastantes trastornos no diferenciados.
En tercer lugar aparecerán mezclas o combinaciones complejas de elementos físicos, emotivos y sociales. En cuarto lugar, existirá mucha enfermedad o padecimiento temprano o de tipo prodrómico. En quinto lugar habrá una relación de continuidad en el cuidado del paciente que trasciende lo episódico.
Este médico general, descrito por McWhinney, tratará con pacientes de tres categorías: 1) aquellos quienes no estarán clasificados en su entidad nosológica por el órgano afectado o por una técnica especializada; 2) quienes desarrollan nuevos síntomas relacionados o no relacionados con el padecimiento original y 3) aquellos pacientes quienes presentan síntomas relacionados con varios órganos en forma simultánea.
Debe, dice el autor, poseer ciertas características como la de tener una clara perspectiva de la organización total; debe comprender que cada parte funciona dentro de un todo; debe ser un centro de información y comunicación y debe, finalmente, ayudar a la organización al adaptarse al cambio. Al ser el médico familiar un médico general se colige que ofrecerá a su comunidad cualidades especiales básicas. Ofrecerá continuidad en el manejo del paciente, sano o enfermo; desarrollará una atención total, abarcadora y humana; tratará al paciente dentro del contexto familiar; fomentará, indirectamente, un apego, o bonding del individuo y la familia con su médico y, finalmente, tendrá un conocimiento acumulativo de pacientes que le dará una gran plataforma de experiencias, de material de investigación y de desarrollo humano.
Para poder cumplir con estas obligaciones el médico de familia descrito por McWhinney tendrá que poseer múltiples habilidades pero, además, algunas destrezas particulares como son:
A. La solución de problemas no diferenciados.
B. La identificación de riesgos de enfermedad y de las pequeñas desviaciones de la normalidad.
C. El hacer uso de la relación médico-paciente para elevar la efectividad de cualquier orden de tratamiento médico.
CH. El buen uso de los recursos de la comunidad para beneficio de sus pacientes.
McWhinney nos enseña que este médico familiar tendrá que hacer, con relativa frecuencia, dos decisiones que el médico especialista hará muy pocas veces: la decisión de esperar para observar el desenvolvimiento de un cortejo sintomático y la decisión de remitir el paciente a otro experto, pero siempre conservando la responsabilidad del manejo.
Se establece, subconscientemente, un contrato médico-paciente, contrato que para el autor McWhinney debe estipular por lo menos que el médico estará disponible para cualquier problema de salud, que sus servicios estarán a su disposición en todo momento ya sea en su persona u otro delegado y, que ambos, médico y paciente, tienen el derecho de dar término a su contrato. El paciente puede decidir por su cuenta seguir los pasos de verse con el médico o de automedicarse. Esto puede hacerlo por medio de automedicación, a través de acciones no-médicas o por medio de interconsultas entre familiares o amigos. En esta forma, dice el autor, puede establecerse qué parámetros ha usado un paciente con anterioridad.
McWhinney dice que después de haber recibido la visita del paciente más de una vez se debe poder responder a las preguntas: ¿por qué vino?; ¿por qué vino en ese momento?; ¿qué idioma oral y gesticulatorio usa?; ¿cuál es su percepción del problema?; ¿cuál es el problema principal? y ¿cuál es el contexto del problema?
Pero el paciente no se halla aislado sino que es parte del sistema llamado familia y existe esa íntima interrelación de paciente-familia-médico. Existen efectos básicos de la familia sobre la salud individual, entre otros, las influencias genéticas, las influencias en el desarrollo del niño, las mayores posibilidades en la propagación de enfermedades, las variadas influencias en la morbilidad y la mortalidad y las influencias en relación con la recuperación y rehabilitación, todos factores estudiados por McWhinney y razón justa para promover la integración de los cuidados médicos en base al núcleo familiar.
Ian McWhinney es un médico general, familiar, académico y humanista y aúna esa maravillosa tetralogía que le hace ser un ejemplo para la clase médica y paradigma del funcionamiento cabal con afán de superación. En el aspecto académico-investigativo muchas observaciones, antes percibidas pero no escrutadas ni clasificadas, son analizadas por McWhinney. La vasta cosecha de experiencias del médico general con frecuencia se pierde. Está muy ocupado con sus pacientes, está alejado de los centros académicos, no tiene un foro donde exponer sus inquietudes, donde dar a conocer su saber.
Todo esto lo echa a un lado este médico inglés-canadiense. Observa, por ejemplo, que la consulta externa es un área vital, rica y productiva que ocupa un sitio preponderante en la medicina, donde se establece el mayor número de encuentros médico-paciente; pero es al mismo tiempo el área más menospreciada por el investigador y por el médico academicista. Con la creación de la disciplina médica de la medicina de familia se introduce el componente académico serio en el quehacer del médico general tradicional. Se advierten los rasgos propios y las particularidades únicas de la medicina dispensarial, de cabecera y de la visita domiciliaria.
Con el hecho de encontrarse el médico con enfermos no diferenciados, McWhinney introduce el concepto y el término de categorización binaria que es uno de los primeros momentos médicos frecuentes en la consulta general, a saber, el hacer la diferenciación rápida e inicial entre dos entidades que pueden ser diametralmente opuestas. Así tenemos las diferenciaciones propias de McWhinney como:
Categorizaciones estas frecuentes en medicina de todos los días, que ayudan a orientar la mente del médico en su deliberación diagnóstica. La clasificación en medicina, fenómeno aristotélico, ha sido mayormente clasificación de enfermedades orgánicas de hospital, trastornos episódicos y dramáticos, puramente biológicos. McWhinney reclama la necesidad de clasificar mucho de lo que se halla en la consulta trivial usual, hecho que debe ser ‘propugnado por el médico general o familiar. Dice el autor que al clasificar adecuadamente las entidades nosológicas se puede alcanzar a predecir el pronóstico de las mismas; se puede sacar conclusiones sobre su etiología o su causa; se obtienen conclusiones que pueden ir más allá de la evidencia puramente sensorial y se puede usar una taxonomía apropiada para mejor comunicación entre unos y otros.
Con esta orientación este eminente médico general crea una «clasificación» propia de la conducta de la visita del paciente o de la razón de visita al consultorio. Así se originan las siete formas que puede tomar la consulta, a saber:
1. Límite de tolerancia: El paciente va a la consulta porque ya no soporta su molestia y requiere alivio rápido. Es el caso de una migraña, o una fiebre alta.
2. Límite de ansiedad: El paciente arriba al médico porque algo le sucede, le crea ansiedad, tensión o angustia. Este sería el caso del sujeto que después de tener una lesión ligera de la piel le empieza a sangrar de momento.
3. Comportamiento señal: Un grupo grande de pacientes presentan una agenda escondida al acercarse al médico; acusan un complejo cortejo de síntomas pero la causa real de su visita es discutir un problema que traen oculto. A estos enfermos les llama McWhinney heteréticos porque colocan un velo o una maraña que ofusca o esconde la causa real de consulta.
4. Administrativo: Un grupo importante de enfermos van a la consulta por necesidad de orden – no-médico como es el caso de quien necesita un certificado médico o una incapacidad por enfermedad.
5. Oportunidad: En este caso tenemos a quienes van a la consulta por una razón pero toman la oportunidad para obtener otro beneficio u otra consulta. Todo médico recuerda el caso de la madre que trae al niño para tratar una diarrea pero al finalizar la consulta le solicita a su médico que le tome la presión arterial.
6. Sin enfermedad: Un grupo de pacientes pueden ir a visitar su médico de cabecera sin enfermedad, para consultar sobre salud, para discutir el caso de otro, para control previo a un viaje u otra razón válida.
7. Lantánico. McWhinney llama lantánico al paciente que llega al consultorio por una razón específica y el médico al terminar el examen le ha encontrado otro problema.
Esta forma sui generis de clasificar la conducta en la consulta externa nos ofrece una nueva orientación novedosa y nos permite salir de los patrones rutinarios.
En forma similar este autor ha querido clasificar los factores condicionantes de conflictos psicosociales de la práctica rutinaria de la medicina, un amplio y fértil campo que, debido al auge de la medicina biológica y técnica, había quedado un poco menospreciado. Múltiples estudios revelan que aproximadamente una tercera parte de los encuentros médico-paciente son de orden psicosocial; para Carmichael cerca de ochenta por ciento de estos encuentros son el modelo relacional médico o sea donde entra el aspecto humanístico y psicosocial y en menor grado el puramente clínico o biológico. De este gran total 35% pueden ser puramente de orden psicosocial, sin organicidad. En nuestro medio hemos observado varios autores (Owens, Crócamo, González, Saldaña, Dominici, Haughton) que un importante segmento de las consultas originadas por padecimientos psicosociales, funcionales, triviales son originadas por lo que se ha llamado «problemas de la vida».
McWhinney indica siete tipos de circunstancias que tienden a precipitar tales padecimientos, a saber:
1. Pérdida: Es el caso de perder algo el paciente susceptible, sea algo vivo, como un ser querido, o un valor preciado, o una posición jerárquica.
2. Conflicto: Se produce cuando al individuo le es difícil decidir entre dos o más alternativas, como son con relativa frecuencia los casos de disturbio familiar por celos entre suegra y esposa o entre hijos.
3. Cambio: Cualquier tipo de modificación del statu quo, sea de nivel, de posición, de domicilio o de otra índole.
4. Desajuste: Desequilibrio que produce modificación del ambiente de cualquier índole, externo o interno.
5. Stress: Angustia, crisis, tensión, a veces flotante, como causante del factor que desencadena un padecimiento.
6. Aislamiento: Soledad, de orden físico, de orden intelectual o de orden familiar.
7. Esperanza frustrada: Aparece cuando no ve cumplir las expectativas, como es el caso de un ascenso o una distinción que se espera y no se realiza.
De esta forma este médico inglés contribuye con un instrumento más de clasificación que ayuda al profesional en su quehacer diario.
La dimensión psicosocial de la práctica médica es vital en la práctica de atención primaria. Las desviaciones sutiles pueden traer conflicto en el ser vulnerable y se desencadenan reacciones, usamos el término de Meyer, particulares para cada individuo. Muchas de las mismas son ambiguas, erráticas, difíciles de enmarcar dentro de un diagnóstico preciso. Eso sucede con lo que se ha denominado «problemas de la vida». Nuestro autor concluye que con relativa frecuencia estos problemas del diario vivir se traducen en síntomas.
En unos casos el enfermo sufre un padecimiento y lo usa como razón para la visita al médico. En otros casos los síntomas se deben al efecto fisiológico de la ansiedad, en otros parece ser que los problemas alteran un equilibrio endeble.
En algunos el paciente expresa su molestia como un síntoma o como protolenguaje o sino expresa su malestar o su angustia actuando como es el caso del intento suicida. El médico introspectivo, de familia, puede percibir todas estas acciones y manejar más adecuadamente a su paciente y su familia.
McWhinney ha rejuvenecido la práctica de la medicina general como académico, como médico creativo, como clasificador y como hombre humanista. La medicina general se transforma en una disciplina en parte por su espíritu investigador y creativo.
Todos los médicos de América y por ende las clases sufridoras, tienen con Ian McWhinney una deuda de gratitud. La medicina contemporánea sale mucho del claustro del hospital para dirigirse a la consulta y al hogar; de lo técnico y puramente biológico a lo holístico y de lo impersonal a lo verdaderamente humano. El Dr. McWhinney es uno de los artífices de esta transformación.